DIFFERENTIAL COUNT WBC (HITUNG JENIS LEUKOSIT)

DIFFERENTIAL COUNT WBC

Sel darah putih (White Blood Cell) adalah sel efektor dari sistem kekebalan tubuh dan beredar di seluruh aliran darah dan sistem limfatik. Infeksi atau hasil cedera fisik pada respon inflamasi, yang menginduksi peningkatan produksi leukosit untuk mengatasi cedera atau infeksi. Karena hubungan antara leukosit dan respon inflamasi, jumlah leukosit adalah jumlah yang berharga untuk diagnosis dan prognosis dari beberapa penyakit. Beberapa peneliti telah menemukan bahwa jumlah leukosit tinggi sangat terkait dengan risiko penyakit jantung koroner, yang selanjutnya dijelaskan hubungan antara penyakit kardiovaskular dan peradangan. (Chung et al., 2015)

Ada beberapa jenis sel darah putih dan jumlahnya berbeda (Patil & Sable, 2013); yaitu:

·         Monosit (2% -9% dari semua leukosit)

·         Eosinofil (1% -4% dari semua leukosit)

·         Basofil (0,5% -2% dari semua leukosit)

·         Absolute neutrofil Count (ANC)

·         Neutrofil (50% -60% dari semua leukosit)

·         Limfosit (20% -40% dari semua leukosit)

Tabel 1. Hasil Pengamatan

No	Nama Sel	Gambar	Ciri-ciri
1.	Neutrofil Stab		·         Penghubung antar granulanya sangat jelas. ·         Terdapat granula pada sitoplasmanya.
2.	Neutrofil segmen		·         Penghubung antar granulanya tidak terlalu jelas. ·         Terdapat granula pada sitoplasmanya. ·         Memiliki Lobus (3-5).
3.	Eosinofil		·         Lobusnya berbentuk seperti kaca mata. ·         Sitoplasma-nya dipenuhi oleh granula. ·         Granulanya lebih tebal daripada granula pada neutrophil.
4.	Monosit		·         Menyerupai limfosit tetapi intinya tidak menutupi seluruh sitoplasma. ·         Sel leukosit terbesar. ·         Tidak memiliki granula.
5.	Limfosit		Tidak memiliki granula. Hanya tersisa sedikit sitoplasma. Ukurannya lebih besar sedikit dari eritrosit

 

Analisis jumlah WBC differensial juga unggul dalam perhitungan diferensial mikroskopis visual untuk sel matang. Dalam mayoritas analisis, bagaimanapun juga, sangat tidak efektif dalam mengenali dengan tepat sel yang abnormal, dan oleh karena itu instrumen otomatis memberikan pesan "bendera" ketika sel-sel tersebut hadir dalam darah. Maka dari itu, penggunaan WBC count diferensial dengan mikroskop tetap menjadi standar emas saat ini. Perhitungan manual diferensial WBC memiliki beberapa keterbatasan penting penting untuk laboratorian, baik dari diagnostik dan sudut pandang ekonomi. Mereka sangat bersifat laboratory intensive dan memakan waktu, terutama dalam sampel leukopenic parah. Meskipun dianjurkan bahwa setidaknya 200 sel harus dihitung, sering tidak mungkin untuk menghitung lebih dari 100 sel dalam sampel leukopenic parah. Hal ini membuat hasil diferensial pengguna lebih akurat dalam sampel parah leukopenic. Selain itu, karena memeriksa slide pada sampel leukopenic parah memakan waktu, tekanan meningkat pada laboratorium dengan banyak sampel leukopenic parah. Melakukan hitungan diferensial manual sangatlah rumit dalam sampel leukopenic parah dengan jumlah WBC bawah 1.000 / uL. Jumlah sampel tersebut telah meningkat tajam pada laboratorium rumah sakit dalam beberapa tahun terakhir, sebagian besar disebabkan oleh peningkatan jumlah pasien yang menerima kemoterapi, radioterapi, dan transplantasi. Untuk menambah tantangan, morfologi leukosit dalam sampel ini dapat diubah karena kemoterapi atau radioterapi, render diferensial petunjuk penting bahkan lebih sulit. Karena alasan ini, diferensial WBC manual menunjukkan variabilitas yang lebih tinggi dalam sampel leukopenik. (Kim, dkk, 2014)

Dalam hampir semua kasus, analisa hematologi yang modern menyediakan perhitungan jumlah sel putih yang akurat dan differential sel darah putih. Diferensial dapat ditekan atau tidak akurat ketika ada populasi sel putih yang abnormal ini tetapi ini akan menyebabkan tanda abnormal dipicu. Instrumen otomatis tidak dapat menghitung dan mengklasifikasikan populasi sel putih yang abnormal atau mengenali banyak kelainan morfologi yang signifikan sehingga diperlukan pemeriksaan mikroskopis dari film darah perifer baik dibuat dan pewarnaan untuk diferensiasi sel putih yang akurat dan klasifikasi. Diferensiasi sel putih melibatkan klasifikasi sel darah putih berdasarkan ukuran, bentuk nuklir, pola kromatin dan penampilan sitoplasma dan kontennya. Kelainan kualitatif morfologi inti sel atau sitoplasma dan / atau ukuran sel darah putih bisa bawaan atau diperoleh dalam kasus berbagai penyakit. Organisasi Kesehatan Dunia 2008 (WHO) Klasifikasi Tumor dari haemopoietik dan limfoid Jaringan merekomendasikan 200 sel darah putih perifer diferensial sel dilakukan sebagai bagian dari diagnosa kerja pada leukemia akut myeloid (AML) dan sindrom myelodysplastic; Namun, 100 diferensial sel darah putih lebih sering dilakukan di laboratorium hematologi rutin. (Palmer et al., 2015)

Neutrofil Band (Stab) yang berdiameter 10-14 lm dan memiliki inti yang nonsegmented (tidak bersegmen) atau memiliki lobus dasar yang dihubungkan oleh sebuah band tebal daripada benang. Sitoplasma berlimpah, merah muda dan berisi banyak butiran  kecil violet-merah muda neutrophilic atau butiran sekunder merata di seluruh sel. Banyak laboratorium tidak melaporkan neutrofil band pada pasien dewasa atau anak-anak karena variasi interobserver dalam klasifikasi neutrofil band; ini adalah praktek yang diakui dan diterima. Disarankan bahwa band neutrofil dihitung sebagai neutrofil tersegmentasi dalam diferensial tersebut. (Palmer et al., 2015)

Neutrofil tersegmentasi. Sebuah granulosit yang 10-14 lm dengan diameter inti lobus (biasanya 3-4 lobus, tapi sejumlah kecil 2 dan 5 neutrofil lobed juga dapat dilihat) dihubungkan oleh benang tipis kromatin. Kromatin kasar, noda ungu dan limpahan yang tersusun. Pelengkap nuklir kecil dapat terlihat. Ada limpahan merah muda sitoplasma dengan banyak butiran kecil sekunder. (Palmer et al., 2015)

Eosinofil. Diameter eosinofil adalah 12-17 lm. Inti biasanya hanya memiliki 2 lobus dengan kasar yang mengelompok, pewarnaan violet kromatin. Ada sitoplasma mlimpahan mengandung banyak eosinofilik (oranye) butiran sekunder yang lebih besar dari butiran neutrofil dan lebih seragam dalam ukuran. (Palmer et al., 2015)

Monosit. Monosit adalah sel terbesar dalam darah perifer, variabel dalam ukuran tetapi biasanya 15-22 lm diameter. Inti tidak teratur secara garis (sering berbentuk ginjal), dan kromatin yang teratur. Sitoplasmanya cahaya biru-abu-abu dan seperti mengandung banyak butiran debu halus. Beberapa sel mungkin berisi sejumlah kecil butiran redviolet. Kemungkinan ada vakuolasi. (Palmer et al., 2015)

Limfosit terlihat dalam darah perifer kebanyakan berukuran kecil kecil (10-12 lm), atau, kadang-kadang besar (12-16 lm). limfosit kecil bentuknya biasanya bulat secara garis besar, dan inti bulat dengan kasar, padat pada pewarnaan kromatin. Sitoplasmanya sedikit. Limfosit besar biasanya tidak teratur secara garis besar, dan kromatin nuklir tidak kasar seperti di limfosit kecil. Sitoplasma banyak dan cenderung berwarna cahaya biru langit. Limfosit granular besar (LGLs) dari segi penampilan bentuknya sama seperti limfosit besar tapi sitoplasma mengandung menonjol butiran kecil berwarna merah-violet. Sel-sel ini dapat terdiri hingga 10-20% dari limfosit darah perifer pada subjek normal. LGLs tidak secara rutin dihitung sebagai jenis limfosit yang terpisah. Disarankan bahwa LGLs dihitung sebagai limfosit tetapi dapat dinilai jika mereka hadir dalam jumlah meningkat. Ini mungkin akan meminta penyelidikan lebih lanjut seperti pemeriksaan dengan cytometry arus. Limfosit mendominasi dalam film darah bayi dan anak sampai usia 4 tahun. Limfosit ini lebih pleomorfik daripada yang terlihat di film-film darah orang dewasa normal. (Palmer et al., 2015)

Pada praktikum perhitungan differential count dengan menggunakan metode manual secara visual menggunakan pewarnaan giemsa ini, terdiri dari praktikum pertama dan kedua. Pada praktikum pertama dengan cara manual ditemukan monosit  (42%), eosinofil (3% ), basofil (0%), neutrofil (30%), dan limfosit (25%) dari probandus yang bernama Ni Nengah Wariani. Sedangkan pada flowcytometri, hasilnya yakni monosit  (7,35%), eosinofil (6,57% ), basofil (0,85%), neutrofil (44,16%), dan limfosit (41,07%).Terdapat beberapa ada angka yang melenceng jauh dan angka mendekati pada metode manual dengan hasil dari metode flowcytometri. Hal ini disebabkan karena praktikan salah mengidentifikasi jenis leukosit. Berdasarkan hasil pemeriksaan pada flowcytometri, probandus tersebut mengalami neutropenia, limfositosis, dan eosinophilia.

Sedangkan pada praktikum kedua, dengan cara manual ditemukan monosit  (25%), eosinofil (1% ), basofil (0%), neutrofil (61%), dan limfosit (13%) dari probandus yang bernama I Wayan Tamat. Sedangkan pada flowcytometri, hasilnya yakni monosit  (4,84%), eosinofil (1,26% ), basofil (0,70%), neutrofil (62,19%), dan limfosit (31%).Terdapat beberapa ada angka yang melenceng jauh (monosit & limfosit) dan angka mendekati pada metode manual dengan hasil dari metode flowcytometri. Hal ini disebabkan karena praktikan kurang terampil dalam mengidentifikasi dan membedakan antara monosit dan limfosit.. Berdasarkan hasil pemeriksaan pada flowcytometri, leukosit probandus tersebut dalam keadaan normal.

Neutropenia berpotensi dikaitkan dengan infeksi yang mengancam jiwa. Hal ini paling signifikan ketika jumlah neutrofil total kurang dari 0,5 × 10⁹ / L, terutama ketika neutropenia karena gangguan produksi (misalnya setelah kemoterapi). Ketika neutropenia terjadi, hal ini karena meningkatnya kerusakan perifer atau marginasi (misalnya dengan infeksi virus), hal itu kurang pasti apa yang merupakan tingkat signifikan. Pasien-pasien ini jarang memiliki masalah dengan infeksi bakteri yang signifikan meskipun jumlah neutrofil cukup rendah. (Frazer et al., 2008)

Neutropenia dapat diklasifikasikan sebagai:

Klasifikasi	Jumlah Neutrofil
Ringan	1.0 – 2.0 × 109/L
Sedang	0.5 – 1.0 × 109/L
Berat	<0.5 × 109/L

                                                                        (Frazer et al., 2008)

Neutrofil <1,0 × 109 / L: Risiko infeksi bakteri signifikan meningkat sebagai jumlah neutrofil turun di bawah 1,0 × 109 / L, tetapi kebanyakan ditandai sebagai jumlah yang menurun di bawah 0,5 × 109 / L. Penilaian hati-hati dari kondisi pasien sangat penting, dan pasien yang tidak sehat dan / atau demam dengan jumlah di bawah 1,0 × 109 / L umumnya membutuhkan rujukan mendesak. Pasien yang demam tetapi sebaliknya juga setidaknya harus dibicarakan dengan Haematologis. Jika pasien dengan baik-baik saja dan demam, mereka harus disarankan untuk mencari bantuan medis segera jika kondisi mereka memburuk atau mereka menjadi demam. Nah pasien harus menindaklanjuti jumlah darah dalam waktu 48 jam, dan jika neutropenia berlanjut pada tingkat ini atau berlangsung mereka harus berdiskusi dengan Haematologis. (Frazer et al., 2008)

Neutrofil 1,0-2,0 × 109 / L: Jika kelainan terisolasi menindaklanjuti jumlah darah yang ditunjukkan, tergantung pada beratnya neutropenia tapi biasanya dalam frekuensi waktu 1-2 minggu. Jika neutropenia berlanjut selama lebih dari 6 minggu penyelidikan lebih lanjut ditunjukkan. Jika itu adalah progresif atau kelainan lain mengembangkan rujukan hematologi, atau diskusi dengan Haematologist, apakah iapakah. Obat-obatan menginduksi neutropenia: Ada protokol khusus untuk pengelolaan clozapine yang menginduksi neutropenia. Jika tidak, jika penyebab obat yang dicurigai dan klasifikasi neutropenianya adalah sedang atau berat, Hematologi rujukan, atau diskusi dengan Haematologis diindikasikan. (Frazer et al., 2008)

Dalam praktek klinis rutin penyebab paling sering dari jumlah neutrofil rendah adalah infeksi virus terbuka atau okultisme, termasuk virus hepatitis. perubahan akut sering dicatat dalam satu atau dua hari dari infeksi dan dapat bertahan selama beberapa minggu. Jumlah neutrofil jarang menurun cukup untuk menimbulkan risiko infeksi. Sebuah jumlah neutrofil rendah sering ditemukan pada beberapa orang sebagai temuan insidental dalam hasil CBC. Pasien umumnya asimtomatik dan pemeriksaan klinis biasa-biasa saja. Perhitumgan biasanya stabil ketika di follow-up. Ini mungkin idiopatik meskipun dalam beberapa kasus neutropenia dapat berhubungan dengan splenomegali atau penyakit autoimun seperti lupus. Presentasi dari keganasan hematologis dengan hanya neutropenia terisolasi, adalah temuan langka. (Frazer et al., 2008)

Meskipun relatif jarang, terapi obat dapat menyebabkan neutropenia diderita pada beberapa orang. Obat yang paling mungkin terkait dengan neutropenia moderat (menengah) adalah kemoterapi dan imunosupresif obat, antitiroid obat, antibiotik, antirheumatics, antipsikotik dan antikonvulsan. Banyak obat dapat menyebabkan neutropenia ringan kronis mis nonsteroidal obat anti-inflamasi, asam valproik. (Frazer et al., 2008)

Fitur sejarah dan klinis yang penting untuk menyediakan petunjuk untuk diagnosis dan memungkinkan hasil yang akan ditafsirkan dalam konteks. (Frazer et al., 2008)

·         Sejarah: frekuensi dan tingkat keparahan infeksi, sariawan, penyakit virus baru-baru ini, paparan obat dan racun, gejala malabsorpsi, gejala yang menunjukkan penurunan kekebalan

·         Narkoba

·         Pemeriksaan : Sariawan, demam, tanda-tanda infeksi, penyakit kuning, limfadenopati, hepatomegali, splenomegali, tanda-tanda autoimun / gangguan jaringan ikat: Pemeriksaan

·         CBC: adalah CBC dinyatakan normal (terutama hemoglobin dan trombosit)
Dalam neutropenia sedang gigih, tanpa infeksi atau penyebab obat terkait, pengujian mungkin termasuk

·         ANA (antibodi anti-nuklir), B12, folat, SPE (serum protein elektroforesis), HIV, enzim hati, Hepatitis B dan faktor rheumatoid. Melihat perubahan pada pemeriksaan fisik.

Limfosit yang normal berjumlah 20 - 40% dari sirkulasi sel darah putih. Konsentrasi normal limfosit adalah antara 1,0-4,0 × 10⁹ / L. Ada dua kategori morfologis luas limfosit yang dapat dibedakan bawah mikroskop cahaya, limfosit granular besar dan limfosit kecil. Fungsional subset yang berbeda dari limfosit tidak berkorelasi dengan morfologinya. Frazer et al., 2008)

Peningkatan jumlah limfosit mutlak biasanya karena infeksi akut, seperti infeksi virus Epstein-Barr dan virus hepatitis. Kurang umum, peningkatan limfosit mungkin hasil dari pertusis dan toksoplasmosis atau (jarang) infeksi bakteri intraseluler kronis seperti TBC atau limfosit brucellosis. Limfosit juga dapat meningkat pada (Frazer et al., 2008) :

·         Merokok (reaktif)

·         Hiposplenisme (biasanya mengikuti splenektomi)

·         Respon akut stres - biasanya terlihat di rumah sakit, jarang di masyarakat, biasanya sembuh dalam waktu 24 jam

§  Kejadian kardiak akut

§  Trauma

·         Tiroiditis autoimun

Kronis leukemia limfositik (CLL) dan gangguan limfoproliferatif lainnya harus dipertimbangkan pada pasien dengan limfositosis persisten.

·         CLL jarang ditemui pada orang di bawah usia 40 tetapi meningkatkan kejadian dengan usia. Hal ini sering ditemukan secara tidak sengaja pada jumlah darah, tetapi mungkin terkait dengan limfadenopati, hepatomegali dan splenomegali.

Dalam beberapa kasus limfosit, penanda permukaan mungkin disarankan untuk membedakan antara limfositosis reaktif dan gangguan limfoproliferatif. Karena mereka tidak mempengaruhi manajemen pasien tanpa gejala dengan penyakit tahap awal, mereka biasanya hanya ditunjukkan ketika jumlah limfosit adalah terus-menerus > 6 - 7 × 10⁹ / L seperti : limfosit menunjukkan fitur abnormal; parameter hitung darah lainnya yang abnormal; atau ada tanda-tanda atau gejala sugestif dari limfoma (demam, berkeringat, penurunan berat badan, limfadenopati, hepatosplenomegali).

Pada kebanyakan orang, eosinofil menyusun sekitar 1-6% dari sel darah putih. Konsentrasi normal eosinofil adalah 0-0,5 × 10⁹ / L. Eosinofil bertahan dalam sirkulasi untuk 8 - 12 jam, dan dapat bertahan hidup dalam jaringan untuk tambahan 8 - 12 hari tanpa adanya rangsangan.

Penyebab paling umum:

·         Alergi / atopi: asma / hayfever

·         Parasit (kurang umum di negara-negara maju)

DAFTAR PUSTAKA

Chung, Jaebum, dkk.2015.Counting White Blood Cells from a Blood Smear Using  Ptychographic Microscopy.

Patil, Pooja & Ganesh Sable.2013.An Overview: Optimization of WBC and RBC from Blood Sample Based on Microscopic Images.[http://www.ijarcce.com/upload/2013/october/66-O-Pooja_Patil_-AN_OVERVIEW.pdf]. International Journal of Advanced Research in Computer and Communication Engineering

Frazer, Tony, dkk.2008. Complete Blood Count (in primary care). [http://www.bpac.org.nz/resources/campaign/cbc/bpac_cbc_in_primary_care.pdf] bpac

Palmer, L, dkk.2015. ICSH Recommendations for the Standardization of Nomenclature and Grading of Peripheral Blood Cell Morphological Features.[http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ijlh.12327/pdf] ICSH

Kim, Ah Hyun, dkk.2014. White Blood Cell Differential Counts in Severely Leukopenic Samples: A Comparative Analysis of Different Solutions Available in Modern Laboratory Hematology.[https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4090333/] NCBI