TROMBOSIT (PLATELET)

TROMBOSIT (PLATELET)

Trombosit ditemukan oleh Giulio Bizzozero pada tahun 1882 , namun selama beberapa dekade sifat dinamis dan multifungsi trombosit hanya seputaran  dibidang untuk ahli biologi. Tidak memiliki inti, trombosit diskoid adalah partikel darah terkecil yang mengungkap dinamitas mereka melalui morfologi. Terutama trombosit yang terkait dengan hemostasis, yang memulai pembekuan darah. Meskipun sangat dinamis, mereka biasanya lebih memilih untuk tetap berada di keadaan tidak aktif dan bisa diaktifkan hanya bila pembuluh darah rusak. (Ghoshal & Bhattacharyya, 2014)

Estimasi jumlah trombosit merupakan elemen penting dari proses diagnostik dan pengobatan pada berbagai penyakit. Pada pasien dengan trombositopenia, terutama dalam kasustransfusi trombosit, keandalan estimasi trombosit sangat dibutuhkan dan diperlukan untuk memberikan pengobatan yang tepat. Penilaian jumlah trombosit sangat penting dalam hematologi klinis. Segala kekurangan numerik atau cacat dalam fungsi mereka dapat menyebabkan perdarahan. Jumlah trombosit yang normal pada semua umur secara luas dikutip 150-400 x 10⁹/ L dari whole blood. Penghitungan manual menggunakan fase kontras mikroskop, analisis impedansi, penghamburan cahaya optik atau analisis fluoresensi dan immunoplatelet oleh flowcytometry berbagai metode avalaible untuk jumlah trombosit. Metode awal untuk menghitung trombosit dalam darah biasanya tidak akurat dan irreproducible sampai pertengahan abad ke-20. Pada tahun 1953, fase pengguna metode kontras mikroskop dikembangkan, memungkinkan trombosit untuk dapat dengan mudah dibedakan dari sel darah merah segaris dalam ruang penghitungan atau haemositometer. Metode manual memakan waktu, subjektif dan membosankan dan hasil di tingkat tinggi ketidaktepatan dengan koefisien interobserver khas variasi (CV) dalam kisaran 10-25%. Pada nomor trombosit rendah, karena sel-sel lebih sedikit dihitung, diamati Riwayat Hidup meningkat secara proporsional. Meskipun relatif tidak tepat, metode manual masih menawarkan cara yang relatif murah, sederhana dan layak untuk menghitung trombosit di laboratorium nonspesialis. (Ninama dan Shah, 2014)

Trombosit (platelet) berukuran sekitar 2-4 dengan 0,5 mikron (yaitu sekitar sepertiga dari sel darah merah berukuran normal) dengan butiran sitoplasma kasar. Mereka terbentuk  dari sitoplasma megakariosit di sumsum. Diharapkan kita dapat melihat sekitar 7- 15 trombosit pada perbesaran objektif 100x. Sekitar 15,000- 20.000 trombosit beredar dalam sirkulasi. Peningkatan jumlah trombosit disebut trombositosis sementara penurunan disebut trombositopenia. kelainan kualitatif trombosit yang disebut tromboastenia dan memerlukan studi fungsional platelet untuk mengidentifikasi trombosit. (Adewoyin dan Nwogoh, 2014)

Trombositopenia bias saja merupakan hasil dari pengurangan produksi seperti dalam sindrom kegagalan sumsum tulang, peningkatan kerusakan perifer (seperti dalam koagulopati intravaskular diseminata dan microangiopathies trombotik lainnya) atau peningkatan penyerapan limpa (seperti dalam hipersplenisme). Trombositopenia mungkin palsu (pseudo-trombositopenia) dalam agregasi platelet induksi EDTA atau adanya bekuan dalam spesimen darah. (Adewoyin dan Nwogoh, 2014)

Penyebab trombositosis yakni operasi besar, pasca splenektomi, bayi prematur, perdarahan, hemolisis akut, kekurangan zat besi, infeksi, penyakit jaringan ikat (misalnya lupus eritematosus sistemik, rheumatoid arthritis), penggunaan sitokin (thromomimetics), dan obat-obatan tertentu. Trombositosis dapat dikaitkan dengan kondisi ganas neoplasma terutama myeloproliferative (Polisitemia Vera, mielofibrosis, Trombositemia esensial). (Adewoyin dan Nwogoh, 2014)

Bentuk trombosit besar juga dapat dilihat. Biasanya, trombosit besar disebabkan oleh hiperaktivitas megakariosit karena meningkatnya permintaan. trombosit retikulasi (bentuk yang lebih besar lebih muda)  beredar lebih cepat. Peningkatan palsu jumlah trombosit otomatis mungkin karena fragmen sel darah merah pada anemia hemolitik mikroangiopati, fragmen sel leukemia atau bahkan jamur. Trombosit raksasa (sekitar ukuran sel darah merah normal atau lebih) muncul dalam kondisi yang diwariskan seperti sindrom Bernard Soulier, Mei-Haggelin anomali atau sindrom Wiskott Aldrich dan negara-negara yang diperoleh seperti anemia megaloblastik dan gangguan myeloproliferative. (Adewoyin dan Nwogoh, 2014)

Trombosit adalah fragmen subselular yang berasal dari megakariosit di sumsum tulang, beredar dalam darah sebagai lempengan kecil memiliki struktur yang tepat dan direproduksi. Sebuah megakaryocyte tunggal dapat menghasilkan 1000-3000 trombosit. Megakaryosit adalah sel langka myeloid (merupakan <1% dari sel-sel ini) yang berada terutama di sumsum tulang. Trombosit sangat kecil, tidak memiliki nukleat, dengan diameter sekitar 3 μ m, dan terdiri dari sitoplasma tertutup dalam membran sel. Umur dari trombosit normal adalah sekitar 7-12 hari, dan mereka dihancurkan oleh makrofag di limpa. Trombosit dalam darah perifer adalah heterogen sehubungan dengan karakteristik ukuran, kepadatan, dan pewarnaan. morfologi mereka juga sangat bervariasi tergantung pada metode yang mereka diperiksa, dan antikoagulan yang digunakan. Dalam preparat basah, mereka tidak berwarna, tubuh cukup refractile diskoid atau elips. Dalam Romanowsky pap smear, bentuk bulat, oval atau berbentuk batang. butiran azurophilic terlihat pada hialin, biru muda sitoplasma. Butiran ini mungkin begitu rapat di tengah. (Bajpai et.al., 2015)

Trombosit terbentuk di sumsum tulang; trombositopenia adalah gangguan di mana trombosit dalam darah kurang dari batas normal. Trombositosis adalah gangguan di mana kemingkinan terlalu trombosit yang beredar dalam darah. Fungsi trombosit adalah untuk membantu menghentikan pendarahan, trombosit merupakan yang terkecil dari tiga jenis utama dari sel, dan hanya sekitar 20% dari diameter sel darah merah, yang paling banyak sel darah. Jumlah  trombosit normal adalah 150,000-350,000 per mikroliter darah, tapi karena trombosit sangat kecil, mereka membuat hanya sebagian kecil dari volume darah. Fungsi utama trombosit adalah untuk mencegah perdarahan. (Okoroiwu,dkk, 2015)

Pada praktikum kali ini, ditemukan trombosit dari probandus bernama Kristina Tanggu Zunga berusia 56 tahun dengan jenis kelamin perempuan pada metode manual menggunakan hapusan darah tepi dengan morfologi bulat kecil sempurna dan halus, ukurannya lebih kecil daripada eritrosit, dan berwarna ungu agak kemerahan.

Sebagian dari trombosit dapat memberikan tampilan inti. Trombosit bersifat multifungsi dan memainkan peran kunci dalam banyak proses fisiologis (misalnya perbaikan  luka, respon imun) selain dari peran mereka pada hemostasis dan trombosis. Hal ini juga diketahui bahwa trombositopenia adalah salah satu parameter penting dalam manajemen pasien. Oleh karena itu, sangat penting bahwa laboratorium menghitung jumlah trombosit dengan akurasi maksimal. Kisaran normal jumlah trombosit dalam individu yang sehat adalah 150.000-400.000 / uL. Metode umum estimasi platelet adalah:

1.      penghitungan manual menggunakan ruang penghitungan

2.      Evaluasi smear perifer

3.      Penilaian menggunakan counter sel otomatis. (Bajpai et.al., 2015)

Perhitungan trombosit manual dalam kamar Neubauer dengan cara mikroskop fase kontras telah direkomendasikan sebagai metode referensi. Sampai saat ini, standar emas untuk perhitungan platelet tetap ada untuk menilai setiap tingkat akurasi penghitungan otomatis telah menjadi metode mikroskopis fase kontras manual. (Bajpai et.al., 2015)

Trombosit memainkan peran penting dalam hemostasis dan di patologis genesis dan perkembangan penyakit kardiovaskular dan peradangan. Trombosit penyebab utama kematian di negara-negara industri, pengobatan antiplatelet diakui sebagai target farmakologis yang sangat penting. Pasien yang menderita kardiovaskular atau penyakit serebrovaskular keuntungan dari pengobatan antiplatelet melalui pengurangan prevalensi berulang-sebagian besar berakibat peristiwa fatal, dan keamanan ditingkatkan dalam hal intervensi angiografi. Dalam beberapa tahun terakhir, bagaimanapun, bukti telah mengumpulkan bahwa subset besar pasien tidak merespon secara memadai terhadap obat tertentu. Ini respon cukup untuk pengobatan antiplatelet memaksakan peningkatan risiko kejadian sekunder yang merugikan kardiovaskular atau parah lainnya dan mungkin konsekuensi langsung dari perbedaan pola ekspresi protein dan / atau modifikasi pasca-translasi (PTM) individu. Baru-baru ini, telah semakin diakui bahwa trombosit juga memiliki fungsi utama inflamasi dan mempengaruhi imunitas bawaan dan adaptif dan penyakit inflamasi. Sifat anucleate trombosit menjadikan proteomik komponen yang berharga untuk membantu dan lebih memahami fisiologis serta proses patofisiologis yang terkait dengan hemostasis dan trombosis. Dalam berbagai penelitian proteomik, kita dan orang lain diidentifikasi 2000 protein, dan lebih dari 1000 PTM di trombosit manusia. Namun, dari data kualitatif, kesimpulan yang bisa disimpulkan hanya sampai batas tertentu (Burkhart et.al., 2012)

Estimasi jumlah trombosit dari apusan darah harus sistematis sering kali perhitungan menggunakan alat otomatis adalah salah karena bahkan mesin yang paling mahal dan paling efektif  tidak mampu menggantikan penilaian manusia. Berbagai usulan telah dibuat untuk metode referensi untuk estimasi platelet. Meskipun jumlah trombosit adalah tes laboratorium rutin sehari-hari, teknik estimasi tampaknya belum divalidasi. Hal ini disebabkan fakta bahwa metode validasi dari tes diagnostik selesai pada paruh kedua abad ke-20 dan peneliti berkeinginan untuk memvalidasi metode baru pertama, apalagi untuk metode yang kurang luas. (Brahimi, dkk, 2008)

Beberapa penulis merekomendasikan perhitungan jumlah rata-rata
trombosit dihitung dalam 10 bidang emersi; nilai yang memadai termasuk antara 8 sampai 20 trombosit per bidang. Rata-rata jumlah trombosit kemudian dikalikan dengan faktor 20.000 untuk persiapan potongan atau 15.000 untuk persiapan monolayer untuk mendapatkan dan memperkirakan jumlah trombosit per litter mikro, tetapi metode ini berupa perkiraan dan tidak memberikan jumlah yang sebenarnya trombosit. (Brahimi, dkk, 2008)

Untuk memastikan hasil yang akurat dan terpercaya, variabel pre-analsitis yang dapat mempengaruhi kualitas hasil harus dikendalikan. Hal ni termasuk persiapan pasien dan persetujuan, teknik pengambilan sampel darah, transportasi ke laboratorium dan preservasi sampel. pengambilan sampel darah merupakan hal invasif karena pasien / klien harus diberi konseling tentang prosedur. Umumnya, darah diperoleh dari vena perifer dan disimpan dalam botol antikoagulan. Darah untuk rasio antikoagulan harus dalam proporsi yang tepat. Kadang, darah kapiler dapat diperoleh dengan jari-tusukan. Perawatan harus dilakukan untuk memastikan kerusakan jaringan minimal. cairan jaringan kelebihan mempengaruhi distribusi elemen seluler darah. Etilen diamin tetra-asetat Asam (EDTA) adalah antikoagulan pilihan. Sampel harus dikirim ke laboratorium sesegera mungkin. Sampel terbaik dianalisis dalam waktu 2 jam dari koleksi darah. Keterlambatan penyusunan apusan darah memungkinkan untuk degenerasi elemen seluler dari darah dan dapat mengakibatkan pseudo-trombositopenia (jumlah trombosit palsu berkurang)  karena pembentukan agregasi platelet. (Adewoyin dan Nwogoh, 2014)

Pewarnaan Romanowsky adalah campuran dari pewarna dan dasar pewarna asam yang memberikan pewarnaan diferensial dari komponen seluler yang berbeda. Umumnya pewarnaan yang digunakan  adalah pewarnaan Leishman yang terdiri dari polikrom biru metilen (komponen dasar) dan eosin (komponen asam). Mungkin Grunwald Giemsa atau Wright-Giemsa stain juga dapat digunakan. Intensitas pewarnaan bervariasi dengan durasi waktu kontak noda dan konsentrasi noda. Hal ini penting untuk menentukan waktu kontak yang cukup dengan setiap jumlah yang baru dari pewarna yang dibuat atau dibeli. (Adewoyin dan Nwogoh, 2014)

Perhitungan Jumlah Trombosit dengan metode manual tidak jauh berbeda perhitungan yang dilakukan dengan menggunakan metode elektronik. Perhitungan trombosit dapat diambil sebagai prosedur awal dan cepat untuk penilaian trombosit dalam kasus dimana jumlah trombosit rendah membutuhkan intervensi awal seperti hipertensi induksi kehamilan, demam berdarah, malaria, dan lain-lain, untuk manejemennya. Metode ini tidak hanya cepat tetapi juga murah. Hal ini dapat dilakukan bahkan di rumah sakit pedesaan dimana fasilitas otomatis tidak tersedia. . (Bajpai et.al., 2015)

Trombositopenia didefinisikan sebagai penurunan jumlah trombosit di bawah batas normal dari seluruh populasi manusia (±2 standar deviasi). Kebanyakan laboratorium, jumlah trombosit normal antara 150.000-450.000/µl. dengan definisi tersebut, 5% dari populasi akan memiliki jumlah luar kisaran "normal". Tidak ada definisi yang berlaku umum dari ringan, sedang atau berat trombositopenia. Untuk pasien kanker yang menerima pengobatan, National Cancer Institute (NCI) telah mengembangkan Kriteria umum toksitas untuk menggambarkan beratnya trombositopenia. Jumlah trombosit dari 75.000 sampai 150.000 /µ L didefinisikan sebagai trombositopenia tingkat 1, 50.000 sampai < 75.000 /µL sebagai tingkat 2, 25.000 sampai < 50.000 /µL sebagai tingkat 3, dan di bawah 25.000 /µ L sebagai trombositopenia tingkat 4. Seperti pada banyak sistem biologis, ada redundansi yang signifikan dalam sistem hemostatik tubuh. waktu perdarahan umumnya tidak berkepanjangan sampai jumlah trombosit di bawah 100.000 /µL. Namun, selama jumlah trombosit di atas 20.000 /µL manifestasi klinis ringan; sering mudah memar. Di bawah 10.000 /µL, risiko spontan perdarahan mukokutan (gingiva berdarah, epistaksis, menorrhagia, petechiae dan ekimosis) dan mengancam kehidupan, perdarahan intrakranial spontan atau meningkat perdarahan gastrointestinal. Penting untuk diingat bahwa jumlah trombosit merupakan prediktor tepat risiko, dan beberapa faktor seperti cacat fungsional memodifikasi risiko perdarahan. (Sekhon & Roy, 2006)

Ketika berhadapan dengan pasien asimtomatik dengan jumlah trombosit yang rendah, awalnya dokter harus berusaha untuk mengecualikan artifactual atau "pseudothrombocytopenia" sebagai etiologi. Hal ini disebabkan oleh penggumpalan in vitro trombosit ketika asam ethylenediaminetetraacetic (EDTA) digunakan sebagai antikoagulan. (Sekhon & Roy, 2006)

Trombocytosis dibagi menjadi primer atau otonom, dalam perjalanan gangguan myeloproliferative (thrombocythemia essensial, polisitemia vera, leukemia myelogenous kronis) dan sekunder atau reaktif. Bentuk-bentuk primitif memiliki asal usul yang sama sebagai sel induk dari sumsum tulang, dan, meskipun masing-masing memiliki karakteristik tertentu, sering terjadi gambaran klinis yang tumpang tindih, sehingga sulit untuk membedakan diagnosis antara empat penyakit ini. Memang, pada dasarnya thrombocythemia selalu mengalami peningkatan trombosit, tetapi ini juga dapat terjadi dalam tiga penyakit lain, juga di thrombocythemia idiopatik, cepat atau lambat, selama perjalanan penyakit, mungkin sel darah putih telah meningkat dan, sangat jarang, bahkan sel darah merah. Durasi trombositosis sekunder adalah variabel dan terikat kemungkinan menghilangkan penyakit yang mendasarinya. Diagnosis yang didasarkan pada temuan yakni pemeriksaan emocromocitimetrico, tingkat platelet lebih tinggi dari 400.000 item dengan volume µL, morfologi dan fungsi trombosit normal, dan pencarian kemungkinan kondisi patologis yang menyebabkan trombosit. Penyakit Mieloroliferative harus dikeluarkan dari trombosit, termasuk thrombocythemia penting, yang selain kelainan hematologi tertentu, memiliki tingkat lebih tinggi dengan kuat anisomacrocitosi platelet-platelet, dan perdarahan lebih sering atau trombotik. (Vitiritti, 2010)

Ambang batas klinis untuk trombositosis yang signifikan yakni variabel dari pasien ke pasien, dan definisi yang tepat dari trombositosis juga bervariasi dalam literatur, meskipun jumlah trombosit ≥450 × 109 / L berlaku umum. Sebuah studi kohort mengevaluasi 10.000 pasien Italia menemukan jumlah platelet lebih besar dari 409 × 109 / L untuk wanita dan 381 × 109 / L untuk laki-laki mewakili persentil ke-99 pada populasi ini. Dalam kelompok ini, 99 pasien (0,99%) memiliki jumlah trombosit lebih besar dari 400 × 109 / L pada pemeriksaan awal, dengan hasil hanya 8 dari 99 ini menunjukkan trombositosis persisten pada re-evaluasi 8 bulan kemudian, memperkuat pentingnya evaluasi ulang untuk ketekunan trombositosis. Trombositosis memiliki banyak etiologi potensial dan dengan demikian evaluasi pasien dengan trombositosis memerlukan pertimbangan cermat dari riwayat pasien, kondisi komorbiditas, parameter hematologi lainnya, dan jumlah trombosit masa lalu. Secara umum, penyebab trombositosis dapat digambarkan sebagai palsu, reaktif, atau klonal di sejumlah kondisie. Sebuah studi populasi telah meneliti tingkat trombositosis serta frekuensi berbagai etiologi trombositosis ketika itu terjadi. penyebab reaktif etiologi yang paling umum dari trombositosis pada suatu populasi studi populasi, terdiri 88-97% kasus pada orang dewasa di dua seri kasus besar dan 100% dari kasus pediatrik dalam serangkaian kasus tunggal. trombositosis ekstrim, didefinisikan sebagai jumlah trombosit > 1000 × 109 / L cukup langka, karena hanya 2-5,8% dari pasien menunjukkan tingkat ini trombositosis pada presentasi. Meskipun sering dianggap lebih umum pada proses klonal, trombositosis ekstrim juga dapat disebabkan oleh penyebab reaktif, dengan 82% kasus trombositosis ekstrim dalam satu seri yang reaktif di alam. (Blekeer & Hogan, 2011)

Ø  Trombositosis Palsu. trombositosis palsu merupakan penyebab yang sangat langka pada trombositosis semu, meskipun ada kemungkinan di bawah pengenalan dan dicirikan sebagai trombositosis reaktif dalam banyak kasus seperti yang sering terjadi bersama dengan proses yang terkait dengan trombositosis reaktif. Trombositosis palsu ditandai dengan adanya struktur nonplatelet dalam darah perifer yang dihitung sebagai trombosit oleh counter otomatis digunakan dalam perhitungan darah lengkap modern. Berbagai struktur tersebut, termasuk kristal cryoglobulin seperti jarum, fragmen sitoplasma sirkulasi sel leukemia, bakteri, dan microvesicles sel darah merah berikut luka bakar besar adalah contoh dari berbagai struktur yang dapat meniru trombosit bila dianalisis dengan counter cell otomatis. Evaluasi smear darah tepi adalah metode sederhana untuk mengkonfirmasi kebenaran diagnosis trombositosis dan harus menjadi bagian dari setiap evaluasi untuk penyebab trombositosis. (Blekeer & Hogan, 2011)

Ø  Trombositosis Reaktif. Setelah diagnosis trombositosis
dikonfirmasi oleh review apusan darah tepi, evaluasi diagnostik ternyata menentukan apakah proses reaktif atau klonal jenis. Langkah awal penting dalam penentuan ini adalah keakraban dengan penyebab trombositosis reaktif. Pada orang dewasa, infeksi, kerusakan jaringan, gangguan inflamasi kronis, dan keganasan adalah penyebab paling umum dari trombositosis reaktif, dengan satu atau lebih dari proses-proses yang ada dalam> 75% kasus trombositosis reaktif. Pada anak-anak, penyebab paling umum dari trombositosis reaktif yang sama, meskipun anemia hemolitik, terutama talasemia, yang etiologi relatif umum dalam penelitian oneMiddle Eastern. Sejarah penyakit keseluruhan dan pemeriksaan fisik harus memungkinkan untuk pengecualian dari beberapa penyebab paling umum dari trombositosis reaktif. (Blekeer & Hogan, 2011)

Ø  Trombositosis Klonal. Setelah trombositosis reaktif dikecualikan dan trombositosis yang terus-menerus, evaluasi diagnostik harus beralih untuk membedakan antara berbagai penyebab trombositosis klonal. Neoplasma myeloproliferative (MPNs) "Klasik", terdiri dari thrombocythemia essensial (ET), leukemia myeloid kronis (CML), polisitemia vera (PV), dan mielofibrosis primer (PMF) adalah proses klonal yang paling umum yang terkait dengan trombositosis. Kelompok penyakit ini ditandai dengan ekspansi klonal dari garis keturunan tertentu dari sel myeloid matang dan / atau jatuh tempo yang timbul dari sel induk hematopoietik. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO)  2008 mengklasifikasi Hematopoetik dan Jaringan limfoid memberikan kriteria untuk diagnosis keempat MPN "klasik". (Blekeer & Hogan, 2011)

Hemostasis atau pembekuan darah bukan satu-satunya fungsi trombosit; melainkan digunakan pada beberapa atribut multifungsi dalam memantau homeostasis tubuh. Trombosit memiliki sensitivitas tinggi untuk kondisi penyakit yang berbeda akhirnya ditugaskan untuk menjadi salah satu penanda yang paling mudah. Sambil menjaga interaksi dengan leukosit dan sel endotel, memulihkan  merupakan aktifitasnya sebagai penanda inflamasi penting. reaktivitas platelet untuk patogenesis penyakit yang berbeda secara luas tergantung pada beberapa penanda biologis aktif seperti CD36, CD41, CD42a, CD42b, dan CD61. (Ghoshal & Bhattacharyya, 2014)

DAFTAR PUSTAKA

Adewoyin, AS & Nwogoh, B.2014. Peripheral Blood Film - a Review.[https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4415389/]NCBI

Bajpai, Ritu, et.al.,2015. Platelet Estimation by Peripheral Smear: Reliable, Rapid, Cost-Effective Method to Assess Degree of Thrombocytopenia [https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjypKLb5aXQAhWGpY8KHZyOC2EQFggaMAA&url=http%3A%2F%2Fwww.axisjournals.com%2Findex.php%2Fijmsrp%2Farticle%2Fdownload%2F110%2F65&usg=AFQjCNHmYO2tDQfb_VIb2-WpAHKKEaLt_w&sig2=zqEnueEVW7qgveL8RBSG9A]. International Journal of Medical Science Research and Practice

Blekeer, Jonathan S & Hogan, William J.2011.Thrombocytosis: Diagnostic Evaluation, Thrombotic Risk Stratification, and Risk-BasedManagement Strategies.[https://www.hindawi.com/journals/thrombosis/2011/536062/]. Hindawi Publishing Corporation

Brahimi, Mohamed, dkk.2008. The Estimation of Platelet Count From a Blood Smear on The Basis of The Red Cell: Platelet Ratio. [http://hematologie-dz.com/ARTICLE%20BRAHIMI%20PLAQUETTES.pdf] Turk Journal Hematology

Burkhart, Julia M et.al.,2012. The First Comprehensive and Quantitative Analysis of Human Platelet Protein Composition Allows the Comparative Analysis of Structural and Functional Pathways.[http://www.bloodjournal.org/content/bloodjournal/120/15/e73.full.pdf?sso-checked=true] The American Society of Hematology

Ninama, N J dan Shah, Nirali K.2014.Impedance Platelet in Severe Microcytosis-Study of 161 Patients.[http://www.nhlmmc.edu.in/document/nhljms%20Volume.3%20Issue.1/32-36.pdf] NHL Journal of Medical Sciences.

Okoroiwu I.L,dkk.2015.The Relationship Beetween Platelet Count and Hemoglobin Level.[http://saspublisher.com/wp-content/uploads/2015/08/SAJB-38679-682.pdf] Scholar Academic Journal of Biosciences (SAJB)

Sekhon, Sudhir S & Roy, Vivek.2006. Thrombocytopenia in Adults: A Practical Approach to Evaluation and Management.[http://summalearner.com/Med_Team/Med_Team_A_July_14_Resources_files/Approach+to+Thrombocytopenia.pdf] Southern Medical Journal

Vitiritti,M.2010.Thrombocytosis.[https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3290318/].NCBI

Ghoshal, Kakali & Maitree Bhattacharyya.2014. Overview of Platelet Physiology: Its Hemostatic and Nonhemostatic Role in Disease Pathogenesis.[https://www.hindawi.com/journals/tswj/2014/781857/] The Scientific World Journal